Demande de prise en charge

Des frais de transport

Décret n° 2010-676 du 21 juin 2010

Demande à retourner au service DIMOPE 3

En 2 exemplaires

Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………………………………..

Grade : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Affectation : …………………………………………………………………………………..............................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

N° de sécurité sociale : __ / __ : __ / __ : __ / __ : __ / __ : __ : __ / __ : __ : __ /

1 - Domicile

Adresse personnelle ……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Code postal : .…………… Ville : .……………………..…..........................................................................................................

2 - LIEU DE TRAVAIL

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Code postal : .…………… Ville : .……………………..…..........................................................................................................

3 – STATION

Domicile : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Lieu de travail : …………………………………………………………………………………………………………………………..

4 - TYPE DE TRANSPORT

S.N.C.F.

R.E.R.

Métro

Autobus R.A.T.P.

Car O.P.T.I.L.E	Nom de la compagnie : ………………………………………..............................................................

« Velib »

Cocher la ou les cases correspondantes (s) à votre situation

Agent résidant dans la zone de compétence des transports parisiens.

Agent résidant hors de la zone de compétence des transports parisiens.

Nature du titre d’abonnement

Joindre impérativement la photocopie du pass navigo recto verso

Attestation d'abonnement annuel (original)

Reçu de rechargement d'abonnement mensuel des mois de septembre et octobre (original)

Carte ou abonnement hebdomadaire : originaux et formulaire à fournir pour chaque nouvelle période

Abonnement à un service public de location de vélos

Coût du titre de transport souscrit : …...................................................

Je demande à bénéficier du remboursement des frais de transport à compter du ………………………………………..

Je déclare :

que mon transport entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail n’est pas assuré par l’administration ;

que je ne suis pas logé par l’administration à proximité immédiate de mon lieu de travail ;

que je ne bénéficie à aucun titre de la prise en charge des frais de transports entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail.

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans la présente demande et je m’engage à signaler immédiatement toute modification qui pourrait intervenir concernant ma résidence habituelle, mon lieu de travail ou les moyens de transports utilisés.

A………………………………………………, le……………………………

Signature de l’agent :	Visa et cachet du supérieur	hiérarchique :

Toute fausse déclaration est susceptible d’entraîner l’application des sanctions disciplinaires prévues au titre V du statut général des fonctionnaires, voire de sanctions pénales (loi n°68-690 31 juillet 1968)