DEMANDE DE SURCOTISATION *

TEMPS PARTIEL DE DROIT (POUR SOINS) OU SUR AUTORISATION

(DSDEN 93 – DIMOPE 2 - 8 rue Claude Bernard – 93008 Bobigny Cedex)

A RETOURNER POUR LE 4 AVRIL 2014

Je soussigné (e) : Nom ………………………………………………………………………………………………………………….

Nom patronymique : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

NUMEN : ……………………………………………………………………Tel :……………………………………………………….

Courriel Education nationale : ………………………………………………………...@ac-creteil.fr

Instituteur (trice)	Professeur des écoles

Affectation (Ecole – ville) : ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

exerçant mes fonctions

- à temps partiel de droit (pour soins)	à …………………….%

- sur autorisation	à …………………….%

demande à surcotiser pendant l’année scolaire 20……../20…........, sur la base d’un temps plein pour la liquidation de la retraite.

Fait à ....……….…................................ le …....../…....../..……

Signature :

* une estimation du montant et de la durée de la surcotisation est fournie sur l’annexe 4 bis.