Académie d’Orléans Tours Etablissement : 
Nom de l’assistant de prévention : 
Le registre de santé et de sécurité au travail doit être mis à la disposition de tous les agents et usagers, dans tous les services ou unités quels que soient les effectifs, afin de pouvoir consigner toutes les observations et suggestions relatives à la prévention des risques professionnels et à l’amélioration des conditions de travail.
Tout agent (ou usager) de l’établissement peut inscrire toutes les observations et toutes les suggestions relatives à la prévention des risques professionnels et à l’amélioration des conditions de travail.	
Date : 
Heure : 	Nom et prénom de l’agent ou de l’usager : 
Signature : 	
Exposé de la situation et suggestions éventuelles relatives à la prévention des risques professionnels et à l’amélioration des conditions de travail (vous pouvez inscrire vos remarques dans ce cadre, les autres cases seront ensuite complétées par l’administration) :

Cette année, en tant que directeur d’école, il ne m’est plus possible de décompter les conseils écoles collège des animations pédagogiques, qui ont été repositionnés dans les temps de concertation des 108 heures. Même chose pour les réunions organisées par l’IEN. J’effectue déjà bien plus de 108 heures chaque année, mon temps et ma charge de travail seront donc logiquement augmentés. Ces augmentations risquent d’impacter ma santé.

CONTACTER UN MEMBRE DU CHSCT POUR L’INFORMER DE VOTRE SITUATION	

Date : 	Heure : 	Signature du directeur d’école : 	
Réponse et observations (éventuelles) :
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Nom du responsable hiérarchique : 	Date : 
Signature : 	
Observations (éventuelles) par le responsable hiérarchique :
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Examen du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail : 	Date : 	
Observations (éventuelles) du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
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Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail départemental d’Indre et Loire

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