Déclaration individuelle d’intention de grève

Je soussigné(e)

NOM :	……………………………………….

PRENOM :	……………………………………….

Affectée à l’école de:	……………………………………….

Ville :	………………………………………..

Circonscription de :	………………………………………….

déclare avoir l’intention de répondre positivement à l’appel à la grève du …./…../…….suite au préavis déposé par les syndicats enseignants du premier degré.

Date :…../……/……	Signature :