DRRH – DPE 4 

NOTICE INDIVIDUELLE DE CANDIDATURE AUX FONCTIONS DE DIRECTION 

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d’ιcoles annexes ou d’application 
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de centres mιdico-psychopιdagogiques (CMPP) 


(rayer la ou les mentions inutiles) 

DEMANDE D’INSCRIPTION – RENTREE SCOLAIRE 2013 

NOMS ET PRENOMS : ……………………………………………………………………………………………………………… 

DATE DE NAISSANCE : …………………………… SITUATION DE FAMILLE :………………………………. 

PROFESSION DU CONJOINT : ……………………………………………… NOMBRE D’ENFANTS :…………… 

ADRESSE 
PERSONNELLE :……………………………………………………………………………………………………………………. 


ADRESSE ELECTRONIQUE :………………………………………………………. TEL :………………………………………. 


SITUATION ADMINISTRATIVE 

ETABLISSEMENTS D’EXERCICE : (Nom et adresse complθte) ……………………………………………………………..… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………….… 
FONCTIONS ACTUELLES : …………………………………………………………..………………………………………….… 
DATE DE NOMINATION : ………………………………ECHELON :…………………… 

DIPLOMES : (avec leur annιe d’obtention) ……………………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

DATE ET NOTE DE LA DERNIERE INSPECTION : ………………………………………………………………………………. 

PARCOURS PROFESSIONNEL : 
Dates Nature des services Durιe 
………………………… ………………………………………………….. ………………. 
………………………… ………………………………………………….. ………………. 
………………………… ………………………………………………….. ………………. 
………………………… ………………………………………………….. ………………. 
………………………… ………………………………………………….. ………………. 

ANCIENNETE GENERALE DE SERVICES AU 01/09/2013 :…………………… 
ETABLISSEMENTS SOLLICITES : ………………………………………………………………………………………………... 


………………………..……………………….………………………..……………………….……………………………………….. 


AVIS TRES DETAILLE DE L’INSPECTEUR DE L’EDUCATION NATIONALE SUR LA CANDIDATURE 

De M. Mme : ………………………………………………………………………………………………………………………….. 

Aux fonction de Directeur(trice) -rayer la mention inutile: 

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d’ιcoles annexes ou d’application 
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de centres mιdico-psychopιdagogiques (CMPP) 


NOM DE L’IEN : 
DATE ET SIGNATURE : 


AVIS DETAILLE DE L’INSPECTEUR D’ACADEMIE 

DATE ET SIGNATURE : 

N.B. JOINDRE UNE ENVELOPPE TIMBREE A VOTRE ADRESSE