Formulaire réclamation LEC
 
Élections du 13 au 20 octobre 2011
Demande de modification de la liste électorale pour le corps des :

Mme Melle M. (barrer la mention inutile)

Nom patronymique :

Nom d'usage :

Prénoms :

Date et département de naissance :

Objet de la modification de la liste électorale :

Motif de la demande (le cas échéant) :

Établissement ou service d'affectation (adresse) :

Académie de rattachement, le cas échéant le département d'affectation :

Adresse électronique choisie par l'électeur (destinée à recevoir la documentation sur les moyens de vote électoraux) :

Adresse postale personnelle :

Ces informations sont tirées de la Circulaire du 25 août 2011 Page 9 annexe 3

« Enfin, il appartient aux chefs de service de statuer sur d'éventuelles réclamations formulées dans les délais prévus à compter de la publication des listes électorales qui interviendra le 22 septembre 2011. Ces réclamations seront effectuées prioritairement par le biais d'un formulaire spécifique dématérialisé ou éventuellement au moyen du formulaire prévu à cet effet joint en annexe 3 à la présente circulaire. Â»